DEKLARACJA WOLI
PODJĘCIA NAUKI W GIMNAZJUM W TWORZONEJ KLASIE SPORTOWEJ
im. księdza Karola Wojtyły w Niegowici
w roku szkolnym 2014/2015
Termin składania deklaracji upływa 15 kwietnia 2014r.
przez ……………………………………………………………………………
(imiona i nazwisko ucznia)
PESEL: ……………………………………..
(PESEL ucznia)
Przy zapisywaniu do klasy proszę uwzględnić to, że syn/córka chce;
Ø uczyć się języka angielskiego*
w stopniu
- zaawansowanym
- podstawowym
Ø wybrać w klasie I jako zajęcia z wychowania fizycznego
zajęcia z:
a) gier zespołowych (koszykówka, siatkówka, piłka ręczna)
b) pływania
c) inne …………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić
W związku z niniejszą deklaracją najpóźniej do 02.07.2014r. do godz. 10.00 dostarczymy:
1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej.
2. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu w klasie szóstej.
3. Kartę zdrowia.
4. Dwie podpisane fotografie – obowiązkowo (podpisane na odwrocie)
………………………………… .........……………….…………………………
Miejscowość i data (Podpisy Rodziców Prawnych Opiekunów)
Prosimy o wypełnienie poniższej tabeli.
Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:
| ||||||||
| Inne ważne informacje, o których Szkoła powinna wiedzieć, w tym szczególne uzdolnienia naukowe, sportowe, artystyczne lub rodzaj napotykanych trudności:
| ||||||||
| Dotychczasowe osiągnięcia ucznia:
|
Adnotacje Szkoły
|
|
Uwaga: Dane należy wpisywać czarnym długopisem lub piórem na podstawie posiadanych urzędowych dokumentów.
| Nazwisko |
|
| Pierwsze imię |
|
| Drugie imię |
|
| Data i miejsce urodzenia |
|
| Numer PESEL |
|
| Adres zamieszkania |
|
| Adres zameldowania na pobyt stały |
|
| Adres zameldowania na pobyt czasowy |
|
| Imiona i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów) |
|
|
| Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów) |
|
|
| Telefon kontaktowy | matki |
|
| ojca |
| |
| Telefon do pracy (do wykorzystania w wyjątkowych wypadkach) | matki |
|
| ojca |
|
| Szkoła podstawowa, którą uczeń kończy (lub gimnazjum – w przypadku przejścia) – adres, telefon |
|
| Nazwa i adres gimnazjum w obwodzie, którego uczeń mieszka (jest zameldowany) | Gimnazjum im. księdza Karola Wojtyły w Niegowici, 32-420 Gdów |
| Z poza obwodu |
|
Odległość do szkoły (odległość można zmierzyć licznikiem samochodowym)
| do 4 km |
|
| 4 – 4,5 km |
|
| 4,5 – 5 km |
|
| 5 - 10 km |
|
| Powyżej 10 km |
|
Zaznaczyć „x” w odpowiednim przedziale odległości
Miejscowość, data ................................................... ……………........................................
( Podpisy Rodziców Prawnych Opiekunów)
Imię i Nazwisko ucznia ……………...…………………………………………………
INFORMACJA
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926
z późn. zm.) informuję Pana/Panią, że administrator danych osobowych w Gimnazjum
im. księdza Karola Wojtyły w Niegowici zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani
i dzieci, które są (były) uczniami gimnazjum w celu promowania i reklamowania szkoły.
Informuję, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych, oraz danych dziecka uaktualniania ich i prostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych – dyrektor Gimnazjum im. księdza Karola Wojtyły w Niegowici dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
OŚWIADCZENIE
Zapoznałem/zapoznałam się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i mojej rodziny.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych
w zakresie spraw związanych z promowaniem i reklamowaniem
Gimnazjum im. księdza Karola Wojtyły w Niegowici.
Niegowić, dnia ………………………….
……..………………………………………...
(Podpis Rodziców Prawnych Opiekunów)